机动车交通事故责任，保险公司在交强险、商业三者险(含不及免赔险)责任限额内赔偿医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等费用
辽宁省丹东市中级人民法院民 事 判 决 书（2022）辽06民终1973号
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司丹东中心支公司，住所地丹东市元宝区滨江中路12-3号一层、二层、三层。
负责人：佟O，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王鑫平，辽宁中天律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：许OO，女，1950年12月12日出生，汉族，现住辽宁省东港市。
委托诉讼代理人：许民利，辽宁兴元律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：徐XX，男，1989年10月28日出生，汉族，农民，住辽宁省东港市。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司丹东中心支公司（以下简称平安保险公司）与被上诉人许OO、徐XX机动车交通事故责任纠纷一案,不服辽宁省东港市人民法院（2021）辽0681民初4217号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年9月2日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
平安保险公司上诉请求：撤销东港市人民法院(2021)辽0681民初4217号民事判决书中的医疗费24217.11元、伤残赔偿金36011.8元【72023.6元-(32738元/年×10年×11%)】、精神损害抚慰金5500元(11000元-50000元×11%)，合计65728.91元。请求人民法院依法改判，并判令被上诉人承担诉讼费用。事实和理由：一、一审法院判令上诉人赔偿被上诉人许OO的医疗费金额，未扣除超过医保范围的用药部分，违反相关法律规定及保险条款的约定。《保险法司法解释三》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条及《机动车综合商业保险条款》第二十六条第六款的约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不承担赔偿责任。一审中，上诉人已经提供了丹东市医疗保障事务服务中心元宝区分中心出具的住院费用明细清单，证明被上诉人许OO主张的医疗费中超过医保范围用药的金额为24217.11元，依据上述法律规定及保险条款的约定，超过医保范围用药的医疗费不应由上诉人承担。一审法院未采信丹东市医疗保障事务服务中心元宝区分中心出具的住院费用明细清单的理由不能成立。首先，该清单中虽无该单位负责人及经办人签字，但没有签字属于证据形式上的瑕疵，并不能否定证据真实性。其次，依据辽宁省高级人民法院(2020)第167号文件的规定，丹东市医疗保障事务服务中心元宝区分中心具备核定医疗费中非医保项目费用的职权，该中心在清单中加盖业务专用章并无不当。再次，一审法院要求上诉人举证证明该业务专用章系该单位使用且使用至今，于法无据，属于加重保险人义务的无理要求，如一审法院或被上诉人对该证据的真实性有异议，可以进行调查核实或提供反证。二、一审法院认定被上诉人许OO构成九级伤残，依据厂不足。丹东市中医院法医司法鉴定所依据《人体损伤程度致残分级》5.9.2.22及24，认定被上诉人许OO上颌骨骨折构成九级伤残。《人体损伤程度致残分级》5.9.2.22表述为：颌骨骨折，经牵引或者固定治疗后遗留功能障碍；该标准5.9.2.24表述为：张口受限II度。但是，许OO提供的病历材料中并未记载其因上颌骨骨折导致张口受限等功能障碍，且鉴定书中也未体现鉴定机构是如何认定许OO是否存在张口受限及张口受限的程度。因此，上诉人认为，许OO的实际伤情与评残标准不符，并请求人民法院对该处伤残进行重新鉴定。但是，一审法院未予采纳，仍依据上述鉴定结论认定被上诉人许OO的伤残等级，依据不足，请求二审法院依法改判。
许OO辩称，根据法律规定单位出具证明材料必须有证明人签字、盖章或者经办人员签字、盖章，上诉人原审提供证据不符合法律规定的证据的形式要件，不应被采信。原审法院对此证据适用法律正确。原审法院依据具有鉴定资质的鉴定部门出具的鉴定意见，认定被上诉人的伤残等级符合法律规定。被上诉人目前的伤情结果来看，其伤残程度在进一步加剧，除了伤残报告中鉴定的伤残部分外，被上诉人还出现了头痛、面瘫、神经痛等损害后果，所以，原审法院采信鉴定结论并无不当。
许OO向一审法院起诉请求：二被告共同赔偿原告损失175565.56元。
一审法院认定事实：2020年11月6日17时50分，被告徐XX驾驶辽ＦＬ××**轻型货车，沿观海路由北向南行驶至观海路与朝阳路超路口处时，与同向非机动车道内原告骑自行车发生刮撞行人，致原告受伤及双方车辆损坏。经东港市交警大队认定，被告徐XX负事故全部责任。
事发后，原告先后在东港市中心医院、东港市中医院、丹东市第一医院、中国医科大学附属第四医院治疗，住院治疗共计39天（7+21+2+9），支出门诊及住院医疗费90047.83元。被告平安保险公司为其垫付医疗费10000元。原告住院期间由其儿子谷元锋进行护理。
经原告申请，丹东市中级人民法院委托，丹东市中医院法医司法鉴定所于2021年9月9日作出（2021）临鉴字198号，鉴定意见为：原告左侧眼睑外伤术后致左侧眼睑轻度畸形改变，评为十级伤残；原告上颌骨粉碎性骨折内固定术后遗留功能障碍，张口受限二度，评为九级伤残；原告双侧多发肋骨骨折达6根以上（少于12根），评为十级伤残。原告为此支出鉴定及检查费2688元。
被告平安保险公司提供的原告住院费用明细清单中加盖了丹东市医疗保障事务服务中心元宝区分中心业务专用章，其中无单位负责人及制作证明材料的人员签名或盖章。涉案辽ＦＬ××**车辆在被告平安保险公司处被投保了交强险及商业三者险（1000000元,含不计免赔险），事发时间在各险的保险期间内。依据上述查明事实，该院对原告许OO主张的损失合理部分依法核定如下：
1、医疗费90047.83元；
2、伙食补助费1950元（50元×39天）；
3、护理费5786.04元（148.36元×39天）；
4、交通费780元（20元×39天）；
5、残疾赔偿金72023.60元（32738元×10年×22%）；
6、精神损害抚慰金11000元（50000元×22%）；
7、鉴定费2688元。以上损失合计184275.47元。
一审法院认为：交警大队认定事实清楚，责任划分正确，所作事故认定应予采信。据此，对于原告受到的损伤，该院确定由被告徐XX承担100%的事故责任。被告平安保险公司作为涉案车辆的保险人，依法应在二险责任限额内承担相应的保险赔偿责任。
相关证据已证实原告于事故发生后在医院进行的诊治情况、医疗费用的支出情况，故该院对此依法予以确认并保护。被告平安保险公司抗辩原告的医疗费中应扣除超医保费用24217.11元的意见，该院对此不予支持。理由如下：第一，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第一百一十五条的规定，单位出具的证明材料中必须有单位负责人签字或盖章及经办人员签字或盖章，不符合这种形式上要求的证明材料没有证据效力。被告平安保险公司提供的费用明细清单中并无单位负责人签字或盖章以及经办人员签字或盖章，因此该份材料不符合单位出具证明材料的形式要求，没有证据效力。第二，单位出具的证明材料中应当加盖单位印章，但该份材料中加盖的并非该单位公章而系业务专用章，而业务专用章与公章的性质并不相同，因此该份材料不符合单位出具证明材料的形式要求。第三，被告平安保险公司未举证证明该业务专用章是否由该单位使用且使用至今，同时根据该份材料亦不能直接得出确系该单位的意思表示。原告提交的护理费证据不足以证明其主张，该院按2021年度辽宁省统计局公布的居民服务、修理及其他服务业标准每天148.36元予以计算并保护。原告鉴定系丹东中院依法委托、鉴定机构依法作出的鉴定结论，被告平安保险公司对该鉴定结论不予认可无事实及法律依据，该院不予采纳，并对其重新鉴定申请不予受理。原告未对其车辆损失提供证据，故该院对其主张不予支持。该院已依据查明的事实及相关法律法规规定对原告主张的各项损失依法进行了核定，具体数额以该院最终确定为准。
经计算，被告平安保险公司应在交强险及商业三者险责任限额内赔偿原告许OO医疗费、伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定及检查费合计184275.47元。由于保险公司足以赔偿原告的各项损失，被告徐XX在本案中勿需再对原告承担赔偿责任。因保险公司已先行给付原告10000元，故扣除后被告平安保险公司最终应赔偿原告各项损失合计174275.47元（184275.47元﹣10000元）。案件受理费不属二险的理赔范围，由被告徐XX负担。
一审法院判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决发生法律效力后十日内在交强险、商业三者险（含不计免赔险）责任限额内赔偿原告医疗费、伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定及检查费合计174275.47元；二、驳回原告许OO的其他诉讼请求。案件受理费1910元，由被告徐XX负担。
二审期间，上诉人提供为证明其主张，提供《丹东市医保患者医疗费用现金报销审批单》，证明被上诉人医疗费用超医保用药金额为24217.11元，该4份明细清单加盖了丹东市元宝区分中心公章并由其中心主任刘研的签字，该证据可作为认定超医保用药的依据。
许OO的质证意见为，委托诉讼代理人表示不清楚，需与当事人协商核实，但未在本院指定期限内提交质证意见。
本院认证意见，该组证据客观真实，且符合证据的形式要件，可以证明上诉人的举证目的，故本院对该组证据予以采信。
本院经审理查明，被上诉人许OO自2020年11月6日至2020年11月13日在东港市中医院住院治疗期间，产生医疗费14995.03元，其中医保乙类：个人自理848.13元，自费1196.6元，个人累计负担2044.73元。被上诉人许OO自2020年11月13日至2020年12月4日在丹东市第一医院住院治疗期间，产生医疗费41006.32元，其中医保乙类：个人自理6047.12元，自费5598.46元，个人累计负担11645.58元。被上诉人许OO自2021年1月3日至2021年1月5日在丹东市第一医院住院治疗期间，产生医疗费1631.42元，其中医保乙类：个人自理50.37元，自费78.6元，个人累计负担128.97元。被上诉人许OO自2021年1月5日至2021年1月14日在丹东市中心医院住院治疗期间，产生医疗费29401.46元，其中医保乙类：个人自理3818.95元，自费6578.88元，个人累计负担10397.83元。
本院对一审查明的其他事实予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条、《机动车综合商业保险条款（2014版）》第二十六条第六款约定，超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分，保险人不负责赔偿。本案中，根据丹东市医疗保障事务服务中心元宝区分中心重新出具的加盖单位公章及经办人员签字的费用明细清单中显示个人累计负担部分，应属于超过基本医疗保险同类医疗费用标准的费用。从四份费用明细清单中显示，被上诉人许OO住院个人累计负担费用为24217.11元。根据前述法律规定和保险条款的约定，上诉人作为保险人不应对超医保费用24217.11元进行理赔。而该部分费用是医疗机构为治疗被上诉人许OO伤情所产生的,与案涉交通事故具有直接因果关系，故应由实际侵权人徐XX承担赔偿责任。
关于上诉人平安保险公司主张被上诉人许OO的伤情不构成九级伤残的问题。首先，对于许OO伤情的认定系经申请由人民法院委托。其次，经审查，作出鉴定意见的机构及鉴定人员具有相关资质，且鉴定程序符合相关规定。最后，虽上诉人认为鉴定意见依据不足，但并未提供相关证据予以证明，而丹东市第一医院的出院诊断中已明确诊断，被上诉人许OO双侧上颌骨骨折，故鉴定机构依据该伤情对张口受限的程度作出的伤残等级鉴定具有事实依据，应予采信。故上诉人提出被上诉人许OO不构成上颌骨骨折九级伤残的上诉主张不能成立。
综上所述，平安保险公司的上诉请求部分成立。依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十七条、第一百七十七条第一款第三项之规定，判决如下：
一、变更辽宁省东港市人民法院（2021）辽0681民初4217号民事判决第一项为中国平安财产保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决发生法律效力后十日内在交强险、商业三者险（含不及免赔险）责任限额内赔偿许OO医疗费、伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定及检查费合计150058.36元；
二、徐XX于本判决生效后十日内赔偿许OO医疗费24217.11元；
三、驳回许OO的其他诉讼请求；
四、驳回中国平安财产保险股份有限公司丹东中心支公司的其他上诉请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1910元，由徐XX负担。二审案件受理费1450元，由徐XX负担534.24元，由中国平安财产保险股份有限公司丹东中心支公司负担915.76元。
本判决为终审判决。
审 判 长 于国兴
审 判 员 康 璐
审 判 员 郑成垒
二〇二三年一月十三日
法官助理 蔡厚赫
书 记 员 于大海