未具雙重國籍具結書，擬任人員未持中國大陸身分證或居住證具結書

未  具  雙  重  國  籍  具  結  書

茲就本人所擁有之外國國籍情形，具結如下，如有不實，願負法律責任：

□本人確無公務人員任用法第28條第1項第1款(未具或喪失中華民國國籍者)、第2款(具中華民國國籍兼具外國國籍者)之情事。

□本人初任公職，所兼具之外國(　　　　國)國籍，已於就(到)職前辦理放棄，並當依規定於民國  年  月  日(就到職日)起1年內完成喪失該外國國籍手續，取得該國政府核發之證明文件。(檢附相關證明文件  件)

□本人所兼具之外國(　　　　國)國籍，係因該外國國家法令致不得放棄國籍，所取得之證明文件，已於就(到)職前依公務人員任用法第28條第2項規定經外交部查證屬實，並擔任不涉及國家安全或國家機密之機關及職務。(檢附相關證明文件  件)

□本人曾於  年  月  日至  年  月  日任其他公職(曾任機關名稱：         ；職稱：      )，茲擬任現職，所兼具之外國(　　　　國)國籍：

□已於  年  月  日完成喪失外國(　　　　國)國籍手續，並取得該國政府核發之證明文件，且未再取得其他國家國籍，確無國籍法第20條第1項(中華民國國民兼具外國國籍)之情事。(檢附相關證明文件  件)

□業於初任公職就(到)職前已辦理放棄外國(　　　　國)國籍，惟尚未完成喪失該外國國籍手續，當依規定於  年  月  日(擔任第1個公職就到職日)起1年內完成喪失外國國籍手續，並取得該國政府核發之證明文件。(檢附相關證明文件  件)

本人以上具結為應於1年期限內完成喪失外國國籍手續，並取得該國政府核發之證明文件，屆期仍未能取得放棄生效文件時，願接受免除公職。另本人同意服務機關認為有需要時，應簽署授權查核外國國籍同意書，俾供機關辦理查核。

具結人：

國民身分證統一編號：

服務機關（構）：

擬任職務：

中  華  民  國          年         月         日

填寫說明：

一、請具結人依實際情形分別擇一於具結書□欄內打「」。

二、上開具結所稱之公職，依司法院釋字第42號解釋，凡各級民意代表、中央與地方機關之公務員及其他依法令從事於公務者皆屬之。

三、本具結相關程序請依公務人員(含政務人員)兼具外國國籍相關人事作業規定辦理。

四、應繳附之文件為外文者，須附中文譯本，並需經駐外館處或我國公證人認證。

五、具結書內容如有變動，當事人應於7日內主動向服務機關人事單位重填具結書。

擬任人員未在中國大陸設有戶籍、領用中國大陸護照、 身分證、定居證或居住證具結書

       本人具結確無臺灣地區與大陸地區人民關係條例第9條之1所定情事，並未在中國大陸設有戶籍、領用中國大陸護照、身分證、定居證或居住證，如有不實，願負法律責任。

具結人：

國民身分證統一編號：

服務機關（構）：

擬任職務：

□勾選欄 經詢問擬任人員回復其確無不得任用之情事 

        人事人員詢問及勾選後蓋職名章：

                擬任人員簽名或蓋章：

中華民國　　　　　年　　　　　月　　　　　日

相關法規：

臺灣地區與大陸地區人民關係條例第9條之1所定臺灣地區人民不得在大陸地區設籍或領用其護照：

臺灣地區人民不得在大陸地區設有戶籍或領用大陸地區護照。違反上述規定在大陸地區設有戶籍或領用大陸地區護照者，除經有關機關認有特殊考量必要外，喪失臺灣地區人民身分及其在臺灣地區選舉、罷免、創制、複決、擔任軍職、公職及其他以在臺灣地區設有戶籍所衍生相關權利，並由戶政機關註銷其臺灣地區之戶籍登記。